Tratamiento del Helicobacter pylori: qué dice el consenso español

Una curación cercana o superior al 90 %. No es una opinión de escuela: es la recomendación 1 del consenso español, aprobada con un acuerdo del 100 % entre los catorce expertos que lo firmaron y con grado de recomendación fuerte.

El documento explica de dónde sale. Los primeros consensos daban por bueno un 80 %, pero hoy hay combinaciones que pasan del 90 %, como en la mayoría de las infecciones por bacterias, y no hay motivo para pedirle menos a esta. El objetivo ideal, escribe el consenso, sería el 100 %.

Ese listón tiene una lectura incómoda, y conviene decirla. Incluso con la mejor pauta, cerca de una de cada diez personas seguirá con la bacteria al acabar. Por eso el tratamiento no termina con la última cápsula, sino con el test de control.

Aquí está el listón de eficacia que usan las sociedades españolas, las dos pautas de primera línea y cuánto duran, por qué la triple clásica se dejó de usar, qué se hace tras cada fracaso, qué dicen los consensos sobre probióticos y en qué no coinciden, por qué no hay una erradicación natural documentada, cuándo y cómo se comprueba el resultado y qué pasa después con el protector de estómago.

Porque en España se quedó corta. La combinación de un inhibidor de la bomba de protones con claritromicina y amoxicilina, la que se recetó durante años, cura de media solo un 80 % según el registro europeo Hp-EuReg, con unos 3.000 pacientes españoles tratados entre 2013 y 2020. Muy por debajo del 90 % exigido.

La causa es la resistencia de la bacteria. En España, la resistencia a la claritromicina ronda el 17-18 % en las revisiones más recientes, y los estudios recientes en adultos la sitúan en torno al 20 %; la regla es no usar la triple clásica cuando pasa del 15 %. Con la cuádruple concomitante de 14 días, en cambio, los estudios españoles que recoge el consenso consiguen erradicaciones del 89-92 %.

Hay un segundo dato que sostiene la elección. La resistencia doble, a claritromicina y a metronidazol a la vez, sigue por debajo del 15 % en España, y con ese perfil la concomitante supera el 90 % de curaciones en la mayoría de los estudios.

Aquí hay una discrepancia real entre documentos serios, y la dejamos a la vista en lugar de quedarnos con el que más convenga.

El consenso español sobre el tratamiento de esta infección, en su recomendación 6, no recomienda añadir probióticos a la pauta. Es el documento más concreto que hay en España sobre este tratamiento, y es restrictivo.

SEMERGEN (2024) va en otra dirección. Apoyándose en el consenso europeo Maastricht VI/Florencia de 2022 y en la guía de la Organización Mundial de Gastroenterología (WGO) de 2023, concluye que ciertas cepas reducen los efectos secundarios digestivos del tratamiento y admite añadirlas cuando hace falta, aunque pide más estudios para hacerlo de forma general. La WGO precisa que, en Maastricht VI, la calidad de esa evidencia era baja y el grado de recomendación, moderado.

Conviene leer bien qué se afirma, porque no es lo que suele venderse. Ni SEMERGEN ni Maastricht VI dicen que un probiótico mejore por sí mismo la curación; lo que discuten es cómo se tolera el antibiótico, y SEMERGEN recuerda que no hay pruebas de que un probiótico solo, sin antibiótico, sirva. La tabla de la WGO va algo más allá con unas pocas cepas como complemento del antibiótico, entre ellas Lactobacillus rhamnosus GG, y les atribuye una mejor tasa de erradicación con un nivel de evidencia intermedio. El consenso español, con los estudios revisados hasta 2021, no lo considera suficiente para recomendarlo.

Hay un tercer plano, el legal, que casi nunca sale en la etiqueta. En la Unión Europea no hay ninguna declaración de salud autorizada para probióticos. La única aprobada para bacterias vivas es la de los cultivos del yogur, sobre la digestión de la lactosa del propio producto y con un mínimo de 10⁸ unidades formadoras de colonias por gramo. Por eso un envase no puede afirmar legalmente que «restaura la flora» ni que «refuerza las defensas».

La guía de la WGO baja al detalle y nombra las cepas una a una. Para prevenir la diarrea por antibióticos en adultos cita Saccharomyces boulardii CNCM I-745 y Lactobacillus rhamnosus GG. Nombre de cepa, no «lactobacilos» a secas: esa diferencia separa un producto con estudios de un envase con una promesa. Cómo se lee está en la microbiota y la flora intestinal.

Lo que no damos son miligramos de complementos, ni de probióticos ni de extractos de plantas. Sin la etiqueta oficial del producto delante, cualquier cifra sería inventada.

Los más habituales están en la ficha técnica, y son digestivos. Para la pauta con bismuto, la ficha de Pylera da como reacciones muy frecuentes, de más a menos: heces anormales, diarrea, náuseas y disgeusia, es decir, alteración del gusto, con el típico sabor metálico.

La misma ficha explica otras cosas que se consultan mucho: el cambio de color de la lengua, que viene del bismuto, y la cromaturia, orina más oscura, que atribuye sobre todo al metronidazol, igual que los mareos y el dolor de cabeza. También recoge candidiasis oral o vaginal, que achaca a la tetraciclina.

Esto no espera. La ficha advierte de reacciones graves en la piel, como el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica, que obligan a interrumpir el tratamiento de inmediato, y de reacciones exageradas al sol por la tetraciclina. Una erupción con ampollas, piel que se despega o lesiones en labios, boca u ojos es motivo de atención médica urgente, no de acabar la caja.

Esto no es la lista completa ni pretende serlo. Es lo que declara una ficha concreta, la de la pauta con bismuto. De la concomitante no publicamos efectos porque no hemos leído las fichas de sus tres antibióticos, y rellenar ese hueco de memoria sería inventar. La fuente que manda es el prospecto del medicamento recetado, en abierto en el registro de la AEMPS.

Que las molestias digestivas son frecuentes se ve también en otra cosa: varias guías discuten si añadir probióticos para suavizarlas. Esa discusión existe porque el problema existe.

Hay un efecto menos visible y más duradero. Un estudio de la Universidad de Uppsala publicado en Nature Medicine en 2026, con 14.979 adultos suecos y su historial de recetas, encontró que los antibióticos tomados hace cuatro a ocho años siguen relacionados con la microbiota intestinal actual, con las asociaciones más fuertes para clindamicina, fluoroquinolonas y flucloxacilina.

No es un argumento para no tratar. Es un argumento para tratar bien una sola vez: elegir la pauta con más probabilidades, tomarla entera y comprobar el resultado, en lugar de acumular ciclos a medias.

El control y, según el caso, una decisión sobre el protector de estómago.

El test de control. Se pide a partir de las 4 semanas desde el último antibiótico, con el test del aliento y sin inhibidores de la bomba de protones los 15 días previos. El antígeno en heces es peor opción en ese momento: según SEMERGEN, tras el tratamiento un positivo solo acierta la mitad de las veces.

El protector. Aquí hay dos situaciones que no conviene mezclar. Si había una úlcera gástrica, el consenso español recomienda (recomendación 15) mantener el antisecretor de cuatro a ocho semanas después de la erradicación, sobre todo en úlceras de más de 1 cm, si no se toman antiinflamatorios ni aspirina. En cambio, en quien ha sangrado por una úlcera péptica y tiene la erradicación confirmada, el mismo consenso recomienda no mantener el antisecretor de forma indefinida, con la misma condición sobre antiinflamatorios y aspirina.

Las cifras detrás de esa segunda recomendación son de las más útiles del tema. Tras la erradicación confirmada, la nueva hemorragia fue del 0,88 % por paciente y año, sumando 1.913 pacientes-año de seguimiento. En un estudio multicéntrico español con 1.000 pacientes que habían sangrado, sin antisecretor de mantenimiento, hubo 3 recidivas el primer año y 2 más el segundo, una tasa del 0,15 % por paciente y año. Cómo encaja eso en el conjunto está en la úlcera de estómago.

Erradicar y comprobarlo protege más, a la larga, que quedarse con el omeprazol para siempre.